No Villains, Only Incentives: Why U.S. Drug Prices Keep Rising Despite Reform — The Truth About Humira, PBMs, and Rebates

Humira was once the world's best-selling drug — and a perfect window into everything strange about American drug pricing. Using its 20-year run and the 2023 arrival of cheaper biosimilars, this episode unpacks why competition didn't hand patients the savings you'd expect. The key is the gap between a drug's "list price" and what anyone actually pays: a number inflated to feed rebates flowing to PBMs, the middlemen who are supposed to negotiate prices down but profit when they stay high. We trace how AbbVie used a patent thicket to buy time (not a permanent monopoly), how PBMs kept the expensive original on formularies and even started selling their own biosimilars, and why the 2026 federal PBM reform — the one fix aimed at the real root, incentives — won't show its hand until 2028. The takeaway: there's no cartoon villain here, just rational players whose incentives stack up to leave the biggest bill with the patient who has the least power to fight it.

Watch the full video [Narrated by me in Mandarin]: https://youtu.be/w6jZQyt4WR4

The full article below is in Traditional Chinese.

Below is a full blog of my script article for the video [in traditional Chinese].

沒有反派，只有激勵：美國藥價為何愈改革愈貴？｜Humira、PBM 與回扣制度的真相

沒有反派，只有激勵：美國藥價為何愈改革愈貴？｜Humira、PBM 與回扣制度的真相

视频链接: https://youtu.be/PlJaAyogR58

大家好。今天故事的主角，是一款叫 Humira 的藥，中文常叫“修美樂”——專治類風濕關節炎、銀屑病這些自身免疫病，曾經是全世界最暢銷的藥。

正式開始前，我先甩給你一個數字，它幾乎能解釋美國藥價裡所有的荒誕。在美國，Humira 一盒標價2669美元；同樣一盒，在英國只要1362，差了快一倍。

更奇怪的還在後頭：這藥上市二十多年、成本早就賺回來了，價格不降反漲。從上市時一年一萬三千多，一路漲到接近九萬，足足六倍。你想想，幾乎所有東西都是越老越便宜，它偏偏反著來。

而最擰巴的是2023年往後。這一年，更便宜的仿製版終於進了美國。它有個正式名字，叫“生物類似藥”，你可以先粗略理解成生物藥的仿製版。競爭一來，Humira 銷量斷崖式下跌。按道理，患者該成了最大的贏家吧？可現實是：Humira 輸了，患者省下的錢，卻遠沒有你以為的那麼多。

為什麼會這樣？答案的鑰匙，是一個詞——“標價”。它是藥廠自己掛的價，不等於有保險的人在櫃檯真正掏的錢。這兩者之間的落差，就是這期視頻要拆解的核心。

接下來分三步走：第一，Humira 憑什麼貴著賣了整整二十年；第二，它輸了之後，價格為什麼沒有真正降下來；第三，更便宜的藥都來了，患者的處境為什麼還是變化有限。

第一幕：Humira 憑什麼贏了二十年？

先說結論：它真正的護城河，不是這藥多難仿製，而是背後一套時間遊戲。

Humira 曾是全世界最賺錢的藥，差不多十年穩坐銷量第一。2022年巔峰，一年賣了超過212億美元，是史上第一款年銷破200億的藥；二十年累計，給藥廠 AbbVie 帶來了兩千多億。

這麼一臺印鈔機，AbbVie 靠什麼守？是——專利。而且不是一兩項，是一整片專利叢林：圍繞這一款藥，它申請了130多項美國專利，大多不是保護藥本身，而是圍著外圍打轉——配方、生產工藝、注射裝置、新的適應症。每一項都是一道柵欄。誰想進來仿製，都得打一場幾乎打不完的官司。

早在2016年，第一款 Humira 的生物類似藥就拿到了 FDA 批准，合法、能上市。可它就是沒開賣。為什麼？這裡有個特別值得記的反轉：在美國，FDA 批准，不等於患者能買到。因為 FDA 和專利是兩碼事——FDA 只管這藥安不安全、夠不夠相似，它不管專利；專利得在法院另打一場。而 AbbVie 在核心專利之外，又圍了一百多項外圍專利，能一路撐到2030年代。你要一項一項打贏，得耗上好幾年，還未必能贏。

於是2016年就批准的生物類似藥，硬是被一連串專利官司和和解，一直拖到2023年才真正在美國上市。而在歐洲，同一款藥2018年就開賣了，患者早早用上了便宜版。

那這些廠家為什麼甘願等？以第一個吃螃蟹的 Amgen 為例，這是一筆冷靜的算賬。美國是 Humira 最大、最賺錢的市場，晚幾年進，損失是實打實的——但比起去打一場贏面不定、還要拖好幾年的官司，它寧可要一個確定的結果：通過晚幾年進美國，換一張板上釘釘的2023年入場券，外加歐洲提前放行。說白了，它是用“確定”換掉了“風險”。而這筆買賣，對談判桌兩邊都算划算——AbbVie 多守幾年市場，Amgen 躲開了風險。唯一沒被請上桌的，是那些本可以早幾年用上便宜藥的美國患者。

所以第一幕的核心就一句話：雖然專利叢林買不到永久的壟斷，但能買到時間——十幾年從容佈局的時間。這段時間 AbbVie 拿去幹了什麼，第三幕揭曉。

第二幕：它輸了之後，價格為什麼沒真正降下來？

現在進入最反直覺的一環。

你可能以為美國藥貴，是沒人替患者砍價？恰恰相反。美國有一類專門砍價的中間商，叫 PBM，藥品福利管理方，理論上代表保險和僱主去跟藥企壓價。可問題，就出在它怎麼賺錢。

長期以來，回扣是 PBM 很重要的一塊收入：藥企想讓自己的藥進目錄、排到好位置，就得給 PBM 一筆回扣。而回扣往往按標價來談——標價越高，回扣越大。於是藥企和 PBM 之間，就有了個心照不宣的默契：標價，定得越高越好。

這就解釋了一個反常現象：2023年更便宜的生物類似藥上市了，可一開始，好些 PBM 並不急著推，反而在目錄裡繼續保留標價更高的原研 Humira——因為那個高標價、高回扣的老藥，對它更有賺頭。便宜的新藥剛進場，連貨架都搶不到。

你可能會問：那這些便宜藥的廠家，就沒別的路子把藥賣出去嗎？對一款一年要幾萬美元的生物藥來說，幾乎唯一的路，就是擠進主要 PBM 的報銷目錄。醫生開哪款、保險報不報，基本就看它在不在目錄、排第幾檔。而這道門，恰恰是 PBM 把著的。更諷刺的是：想進門，你光“便宜”還不行——因為 PBM 靠回扣抽成，你標價太低、回扣太薄，它反而不待見你。

於是就有了一出荒唐戲：這些生物類似藥廠家給同一款藥掛兩個標價——一個低價版，給真想省錢的人；一個高標價高回扣版，專門討好 PBM、換進目錄的資格。最早的那款就這麼幹：一版比 Humira 低55%，另一版只低5%。你沒聽錯，他們得特意準備一個“貴版本”，才買得到貨架。連挑戰者想進場，都得先學會給自己抬價。

那這個虛高的標價，最後是誰在買單？打個比方：一個牌子把衣服標價掛到一萬塊，私下給渠道商返八千，實際成交還是兩千。渠道商抽成拉滿、品牌方穩穩落袋，皆大歡喜。可這時來了個沒有折扣券的顧客，規定他得按標價的比例付錢——他掏的，是照那虛高的一萬算的。

在藥價的世界裡，藥企拼命抬標價、PBM 拼命做大回扣，兩邊最後按扣完回扣的“淨價”結算。那個嚇人的標價，很大程度上只是一場表演、一個用來分錢的數字。可偏偏有一部分患者——按比例自付的、免賠額高的、或者乾脆沒保險的——是實打實照那虛高的標價掏錢。這就是所謂“毛價—淨價泡沫”：標價成了大家分錢的遊戲，賬單卻落在患者頭上。

第三幕：更便宜的藥來了，患者為什麼還沒贏？

來到2026年，看這盤棋下成了什麼樣。

藥企這一方：Humira 崩了，AbbVie 卻贏了整盤棋

表面上看：Humira 的美國份額，從2024年3月的96%，兩個月後就掉到82%；到2025年，全年全球收入腰斬到大約45億美元——前一年還有將近90億。

老藥是崩了。可你要以為 AbbVie 輸了，那就太天真。還記得第一幕的伏筆嗎？那十幾年，它拿去從容準備了兩款接班藥——Skyrizi 和 Rinvoq。

關鍵就在這：它們跟 Humira 治的基本是同一批病——銀屑病、各種關節炎、克羅恩病，搶的是同一批患者。區別在於更新、更好賣：一個是新一代的靶向針劑，一個乾脆是口服的，吃藥就行、不用打針，而且 AbbVie 主打它們比老藥更有效。所以 AbbVie 趁 Humira 還有專利護身的窗口，立起兩根新支柱，再靠臨床數據、商業推廣和進目錄，一步步把處方引過去。而這兩根新支柱的專利，能撐到2030年代中後期——核心專利到2033年，其中一款的仿製藥更被擋到了2037年。同一批病、同一批人，換一套新專利，壟斷的時鐘，就這麼被重新撥回了起點。

這兩款藥，2025年合計已經賣了約260億美元，不但填平了 Humira 的窟窿，還提前超額完成了原定2027年的目標。看明白了嗎？那段被延長出來的壟斷期，正好覆蓋了 AbbVie 把處方引向下一代高價藥的窗口。老藥這一類的價格，是被生物類似藥打下來了，可整個行業為這類病付的錢並沒少——戰場只是從一款藥，挪到了另外兩款更新、更貴的藥。藥企輸了一款藥，贏了整盤棋。

可能你會反問：那病人和醫生呢？為什麼不乾脆堅持用便宜的老藥？問題就出在——做決定那一刻，幾乎沒人真正感覺到“貴”。病人這邊：AbbVie 給新藥配了慷慨的共付補助卡，有商業保險的患者，一針自付可能幾乎為零。櫃檯上花得更少，你憑什麼抗拒？至於這藥對整個系統其實更貴，那筆錢被攤進了所有人的保費裡，單個病人根本感覺不到。醫生這邊：新藥確實有它的道理——機制更新、口服方便、還有數據說更有效，加上藥代天天上門，新病人往往一上來就用新藥。PBM 這邊：它當然更樂意推那款高標價、高回扣的新藥。總的來說，三方各自都“沒做錯”，可合到一起，所有人就被順理成章地推向了更貴的藥，誰都不站在“替系統省錢”那個位置上。記住這感覺：不是誰使壞，而是每一方的理性疊在一起，把結果推向了更貴。

支付方這一方：PBM 不退場，反而自己下場

再回到那些便宜的生物類似藥。你可能覺得，它們總該革了 PBM 的命吧？藥都便宜了，中間商還怎麼靠回扣賺錢？也沒有。PBM 幹了件更聰明的事：自己下場做藥。

以 CVS 為例，它成立了一家子公司 Cordavis，推自有品牌的生物類似藥，然後在自家的報銷目錄裡，優先選這些跟自己同屬一個集團的產品。

精妙在哪？它換了個賺錢的姿勢。過去它只是從別人的藥裡收回扣，當個抽成的中間商；現在它把便宜的生物類似藥貼上自己的牌子，搖身變成“廠家”，原本以回扣名義從外部藥企拿的那份錢，如今變成“自家產品”的收益，留在集團內部。它的利益鏈，從“收過路費”延伸到了“產品本身”。

這裡得說句公道話。第一，生物類似藥搶走原研藥的收入，本來就是它該乾的事——AbbVie 少賺不是問題，恰恰是目的。第二，CVS 的自有品牌，標價比原研 Humira 低了大約80%，支付方和患者是實打實省到錢的。所以這一步，短期看對患者是好事。

那真正該擔心的是什麼？不是今天的價格，而是權力越來越集中。當一個 PBM 既管目錄、又親自賣藥，它就同時攥住了“誰能上貨架”和“賣誰家的藥”兩個開關。今天它肯讓利，是因為眼下划算；可一旦獨立的廠家被擠出去、貨架上只剩它自己的牌子，往後價格怎麼走、讓誰活下去，就越來越是這少數幾家說了算。省錢這次是真的，但決定權，正一點點集中到它們手裡。

政策這一方：最深的一刀，也是最難的一刀

政策層面，總該有人管吧？確實動了，但你得有耐心。2026年2月，特朗普簽了一份龐大的政府撥款法案，裡面夾帶了一項被業內稱為迄今最重的聯邦 PBM 改革：核心就是讓 PBM 的報酬跟回扣“脫鉤”，不許它再靠標價越高、回扣越大來賺錢，同時要它把回扣盡數返還給保險和僱主、強制透明。這一刀，正砍在“高標價、高回扣”的病根上。

可你大概對這事毫無感覺，對吧？不奇怪。一來，它不是敲鑼打鼓的獨立大法，而是塞在一份“不通過政府就關門”的撥款法案裡的一個條款，沒什麼排面；二來，也更關鍵——它幾乎所有硬條款，都要等到2028、2029年才生效。2026年的今天，地上什麼都還沒變。

而特朗普真正拿去上頭條、開發佈會的“大贏特贏”，其實是另外兩樣更抓眼球的東西：一個是“最惠國定價”的行政令，一個是想繞過 PBM、直接把藥賣給患者的 TrumpRx 平臺。可冷靜看，這兩樣恰恰不是最要害的。它們一個管價格高低、一個管賣藥渠道，都是在症狀上做文章，而且都是行政令，換屆政府或被法院一攔就可能作廢。只有那項寫進法律的 PBM 改革，是直接衝著“激勵”這個病根去的。所以論設計，它才是三者裡最深的一刀。

可它，也最難。PBM 在美國的能量太大了——最大的三家管著約八成的處方，而且每家都長在一個巨型醫療集團裡，自己既是保險、又是藥房、又是採購。你堵上“回扣”這一個口子，利潤未必消失，很可能換個名字、換條通道重新流出來：改叫“服務費”、挪進自家藥房、做成自有品牌。PBM 應對監管這幾十年，基本就是一部“打地鼠”的歷史。所以一個理性的判斷是：這場改革最重要，也最難走。它到底是真掐斷了激勵，還是只逼著激勵換一副面孔——這個懸念，得等到2028年以後，才見分曉。

結語

回到開頭那張賬單。繞這麼一大圈你會發現：這故事裡，沒有一個純粹的反派。藥企在守自己的利潤，PBM 在按自己的模式賺錢，醫生給患者推薦更好的藥物，每一方都在理性行事，可這些理性加起來，結果就是——最貴的那份賬單，落在了最沒有議價能力的患者身上。

沒有反派，只有激勵。

你打掉舊的壟斷，利潤不會消失，只會換一項專利、換一個馬甲，重新長出來。藥企把處方引向下一代新藥，PBM 從收回扣的中間商，變成掌控貨架的莊家，而真正對準機制的那場改革，還要等到2028年才見分曉。

所以真正影響要價的，不光是藥物本身，更是那一套激勵機制。而當一種盈利的模式消失，資本也不會憑空失效，它只會流向下一種激勵模式。

Humira 輸了，但 AbbVie 沒輸；PBM 改了，但 PBM 沒離場。

最後，留一個問題給你：你覺得今年的 PBM 改革，會不會真的幫藥價降下來？歡迎在留言區分享你的觀點。感謝你的閱讀——我們下一篇，繼續帶你走進藥物背後的故事。